A csecsemőhalandóság mutató további aspektusai

Mi(k)re tanít minket polgártársunk élete? 2.

Az előző részben tisztáztuk a különbséget a csecsemőhalálozás (egy éves életkort el nem érő halottak száma egy naptári évben) és a csecsemőhalandóság (a csecsemőhalottak aránya ezer élveszülöttre vonatkoztatva) fogalmak között és bemutatásra került az anya életkorának a szerepe a csecsemőhalandóságban. Most az újszülött súlya és a várandósság tartama paraméterekkel bővül látószögünk.

Koraszülött vagy éretlen szülött?

A gyermek születési súlyát tekintve a demográfia megkülönbözteti a koraszülött (2500 gramm alatti) és az érett szülött (2500 gramm és e fölötti) csecsemőket. (…) A csecsemőhalandóság az 1991. évi kiugrástól eltekintve lényegében folyamatosan, egyenletesen és nagymértékben csökkent az elmúlt 27 évben. Utóbbinak az a magyarázata, hogy a csecsemőhalandóság egyre kevésbé mutat összefüggést a koraszülöttek arányával, inkább a 2500 gramm alatti, igen kis súllyal született csecsemők életben maradási esélyeivel áll egyre szorosabb kapcsolatban. (KSH) Az orvosi gyakorlat a 37. várandóssági hét előtt bekövetkező világrahozatali eseményeket nevezi koraszülésnek.

13. ábra Forrás: KSH

A két definíció metszetét is ábrázolhatjuk. A 13. ábrán – azon túlmenően, hogy a 37. várandóssági hétre a magzat általában eléri a 2,5 kg testtömeget – láthatjuk, hogy a halottak száma 2 csúcsot mutat, valamint a 2500 gramm, mint képzeletbeli választóvonal, inkább fele-felét mutatja a halottaknak, mintsem az alacsonyabb súlyúak felé húzna. Itt érdemes kutakodnunk.

14. ábra Forrás: KSH, magyarázat a szövegben

A 14. ábra a két definícó metszetét ábrázolja a csecsemőhalott kora szerinti további bontásban  (adatvédelmi okból a 3 alatti értékek nem lekérdezhetőek, azaz a *-gal jelölt cellákban lehet 1 vagy 2), középen az élveszületésekkel. A 37. betöltött várandóssági hét után születettekre vonatkozóan: a halott kora szerint a 0-6 nap közt találjuk az életképtelenséget jelentő veleszületett betegségek/állapotok, azok szűrése és kezelésük, a születési szövődmények és kezelésük összegzett halálozását (vajszín); a 7. naptól az adott életkorra jellemző betegségek és kezelésük összes halálozását (kék). A csecsemőhalandóság 1,5 ezrelék a 37.hét után születettekre, 27 ezrelék a 37. hét előtt születettekre (kétféle zöld). Jól látható, hogy – bármelyik definíciót is használjuk – a koraszülés ténye 2 jól elkülönülő csoportra bontja a halottakat: a koraszülöttek és a többi.

Ha feltételezzük, hogy társadalmunk jelenleg működő oktatási-, nevelési-, lakhatási-, általános higiénés-, élelmiszerbiztonsági- és egészségügyi rendszereink nélkül (illetve ahogy a csecsemőhalandóság mutató felfedezésekor, a XIX. században lehetett) a 37. hét előtt VAGY 2500 gramm alatt születettek életesélye nulla, akkor e mesterséges origo – mint szemüveg – segítségével megtekinthetjük a csecsemőhalandóság mutató életútját. Ehhez az előbbi definíció szerinti koraszülöttek számát lenne szükséges ábrázolnunk 120 évre visszamenőleg.

„A történeti múltban a kérdés némileg leegyszerűsödik. Magyarországon a hivatalos születési statisztikák 1895-ig alapvetően az egyházi anyakönyvek adatszolgáltatásaira épülnek. (…) Miután a koraszülés alkalmával alkalmazott orvosi módszerek és felszerelések a XX. század előtt hiányoztak, továbbá az egészségügyi intézményekben képzett bábák igénybevételének aránya csak az 1890-es években érte el az esetek 50 százalékát és a szülésekhez szükséges orvosi segítséget az anyák csak néhány nagyvárosban (Budapest, Fiume és valószínűleg néhány nagyobb régióközpont) remélhettek, ekkor még koraszülöttek sincsenek, mert nem maradtak életben.” (pontosabban: a koraszülöttekről élveszületési adatok sincsenek, mert nem maradtak életben a keresztelésükig sem.) “Vagy a halvaszülöttek, vagy a korai csecsemőhalálozások közé kerültek – rendszeresen találunk az anyakönyvekben olyan halálozási bejegyzéseket, amelyeknél hiába keressük a keresztelést. (Szerencsés esetben a koraszülött a születést levezető bábától szükségkeresztelésben részesült, de ez nem mindig került be az anyakönyvbe.)”  Faragó Tamás: Bevezetés a történeti demográfiába

A KSH népmozgalom adatszolgáltatása 1900-tól tartalmazza az élveszületések (Trianon utáni Magyarország területére számított) számát, születési súly vagy várandóssági hét bontásban az 1970-es évektől érhető el államilag garantált validitású adat.

15. ábra Forrás: KSH
(A jelen dokumentum a Központi Statisztikai Hivatal (www.ksh.hu) ksh_szu_suly.xls 2021.03.23. egyedi kérésre összeállított táblázatos adatállomány felhasználásával készült. A dokumentumban foglalt számítások és az azokból levont következtetések kizárólag Dr. Szintay István, mint szerző szellemi termékei)
16. ábra Forrás: KSH
(A jelen dokumentum a Központi Statisztikai Hivatal (www.ksh.hu) ksh_szu_suly.xls 2021.03.23. egyedi kérésre összeállított táblázatos adatállomány felhasználásával készült. A dokumentumban foglalt számítások és az azokból levont következtetések kizárólag Dr. Szintay István, mint szerző szellemi termékei)

A 15. ábra minden évben a természetes eloszlást mutatja és felsejlik, hogy 3500-3999g-os csoport nőtt a 2500-2999g-os rovására, a 16. ábrán pedig látható, hogy a 2500 gramm alatti születési súlyú újszülöttek arányának 3%-os csökkenése a ’90-es évek elején megállt és állandósulni látszik 8,5% érték körül, ez a görbe jelleg más értékekkel minden 2500 gramm alatti súlycsoportra külön-külön is igaz. A látható változások az átlagos születési súly változásával mutatnak korrelációt.

17. ábra Forrás: KSH
(A jelen dokumentum a Központi Statisztikai Hivatal (www.ksh.hu) ksh_szu_terh_tart.xls 2021.03.23. egyedi kérésre összeállított táblázatos adatállomány felhasználásával készült. A dokumentumban foglalt számítások és az azokból levont következtetések kizárólag Dr. Szintay István, mint szerző szellemi termékei)

A 17. ábrán látható, hogy 1978-ig 5 év alatt 20%-ról 10% alá esett a 37. hét előtt születettek aránya, valamint ’89-ben 9% alá került és 8,36%-os átlag mellett állandósulni látszik. A kezdeti csökkenésnek több oka lehet: az adatbevitel kezdeti egységes definíciós szükséglete és alkalmazása, az orvostechnológiai fejlődés (pl.: kíméletes méhszájtágítás módszere), az úthálózat fejlesztés és egészségügyi rendszerszervezés miatti hozzáférés javulás a szülészeti ellátáshoz (elérhető a tokolízis) vagy a ’74 és ’78 közötti éves 30 ezres születésszám emelkedés az ellátórendszer kapacitására és/vagy a statisztikai módszertanra gyakorolt hatása (a 2500 gramm alatti születési súlycsoportban ebben az időszakban látható párhuzamos minimális emelkedés, ’73-ban magas a koraszülés aránya, de az összes születés csak ’74-ben emelkedett).

18. ábra Forrás: KSH

1995-ig visszamenőleg kombinált adatlekérésre is van lehetőségünk, a 18. ábra mutatja, hogy a 37. hét előtt vagy 2500 gramm alatt születettek előfordulása az élveszületések arányában idővel változatlan az elmúlt 25 évben (10,8 és 12,3 szélsőértékek mellett átlagosan 11,66%), a koraszülés aránya populációnkra jellemző törvényszerűségnek látszó jelenség. Feltételezve, hogy minden élveszületés könyvelésre került és arányában nem volt kevesebb koraszülés a jelenleg tapasztaltaknál, az élveszületések számából származtathatjuk a koraszülöttek számát is, akiknek 1900-ban nem volt életesélye.

19. ábra Forrás: KSH

A 19. ábrán a koraszülöttek száma (barna) jelzi, hogy társadalmi szintű beavatkozás nélkül (XIX. századi életkörülményeket feltételezve) minimálisan hány csecsemőhalottat várhatnánk az élveszületések számából kifolyólag és ehhez képest a csecsemőhalálozás (kék) mutatja a tényeket. Feltételezve, hogy minden elhunyt koraszülött élveszülöttként is könyvelésre került, származtathatjuk különbségüket is. Látható, hogy 1900-ban 30 ezer koraszülöttet és még 30 ezer érett szülöttet is elvesztettünk 1 éves kora előtt. A társadalmi szintű beavatkozásainknak köszönhetően 1940-re már mondhattuk, hogy csak a koraszülötteket veszítjük el, 1956-ban értük el, hogy a koraszülöttek felét már meg tudtuk menteni, 2019-ben már a koraszülöttek 96,8%-a megélte 1 éves korát (plusz az érett szülöttek 100%-a, a definíció szerint). A csecsemőhalálozás és a kora-élveszületés különbsége mutatja társadalmi szintű beavatkozásaink eredményét: évente 10 ezer polgárunk (satírozott terület), 1956-óta 743 012 magyar ember el tudta kezdeni életét, amire rendszereink nélkül esélyük sem lett volna.  Na ezt már lehet a magyar egészségügy számának nevezni, erre büszkék lennének előedink: Semmelweis Ignác, Keleti Károly, Tauffer Vilmos és méltóan lehetünk büszkék rá mindannyian. A csecsemőhalandóság mutató – mint egy iránytű – iránymutatásával felépítettünk egy olyan modern társadalmat, ahol – néhány, már nem mindennapos eseménytől eltekintve – magától értetődő, hogy az élveszületett gyermekeink megélik 1 éves korukat.

Visszatekintve a 14. ábrára 2019-re már a 32-36. hétre születettek (sötétzöld) 99%-a is megélte az 1 éves kort, azaz, ha jól működő mutatószámot szeretnénk, újra kellene értelmeznünk a koraszülés fogalmát. Logikusnak tűnhet, hogy a 32. hét előtt születetteket tekintsük „szuper” koraszülöttnek, ugyanis a halottak/élveszületések aránya ebben a kategóriában vesz fel értelmezhető nagyságú értéket (2019-ben 15,6%). Azonban 2021-ben elképzelhetetlen, hogy a 32. hét előtt születettek ne egy koraszülött centrumban lássák meg először a „napvilágot”, hogy a környezetük ne tett volna meg mindent a várandósság folytatásáért, valamint, hogy megszületéssükkor még csak a várandóssági idő 78%-a telt el, így életképességük – biológiai okokból – nem tekinthető tökéletesnek. Azaz a 32. hét előtt élveszületett és 1 éves korát megéltekre inkább mondható, hogy orvosi csoda, hogy köztünk vannak, mintsem a haláleseményeikre (a csecsemőhalálozás fele), hogy egy ország egészségügyi ellátórendszerének fejlettségét, a várandós gondozás és az újszülöttellátás színvonalát kifejező mérőszám. Talán úgy szerencsés fogalmazni, hogy a magyar egészségügy a 32. várandóssági hét előtt élveszületettek 84,4%-át megmenti és társadalom alkotó tényezővé teszi. Éppen ezért a „szuper” koraszülöttek önálló vizsgálatával össztársadalmi motivációt nem szükséges állítanunk az ellátórendszer felé, ugyanis az egyre éretlenebb szülöttek életben tartásának orvosi lehetőségeiből egyáltalán nem vonhatunk le egész társadalmunkra jellemző következtetéseket.   

Hol a határ? Van-e határ? Lehet-e határ? A franciák, csehek, hollandok, lengyelek alkalmaznak határt statisztikájukban (500g alatt és/vagy 22. hét előtt) és a határ alatti eseményeket figyelmen kívül hagyják a csecsemőhalandóság számításában. Nekünk sem tilos gondolkodnunk:

20.ábra Forrás: KSH, Eurostat
21. ábra Forrás: KSH

A 21. ábrán láthatóak az egyes módszertani változatokból következő eredmények. Szándékosan 2016 éves adatok, a KSH kiadványában fellelhető nemzetközi (EU) összehasonlítást (20. ábra) ebben az évben Finnország vezette 1,9-es értékkel. Jó módszertannal világelsők vagyunk (voltunk, lehetünk), bár ennek a jelentősége igen csekély a fentiek függvényében, a csecsemőhalandóság „versenyen” már Európa célba ért, számunkra ez a meccs lefújva. Nyugodtak azonban nem lehetünk, ugyanis nem nulla a csecsemőhalottak száma és az iránytűnk pörög: új „versenyszámot” kell keresnünk.

Mutatóval azt kell megmutatni, ami a kíváncsiság tárgya, ugyanakkor ugyanezen mutató cselekvési programot is előír azok munkája tekintetében, akik keze nyomán kerekedik a mutató értéke. Ezért úgy is fogalmazhatok, hogy milyen cselekvési programot kívánunk előírni a mutató használatával?

A csecsemőhalandóság mutatóval a XIX. században beállított cselekvési program elvezett oda, hogy élveszülötteink gyakorlatilag megélik 1 éves korukat.  A maradék, elenyésző számosságú csecsemőhalálozás két csúcsot mutat a várandósság hete szerinti bontásban: az éretlenségből fakadó halálozás és az érett szülöttek halálozása. Az érett szülötté minősítést nyugodtan rábízhatjuk szakembereinkre, akik ezt nap mint nap megteszik, azaz ezt az információt direkt a szülész orvostól is beszerezhetjük, nem szükséges fizikai, biológiai paraméterek alapján kategorizálni. A két csoport a lehetséges megelőzési stratégia szempontjából más cselekvési programot követel: az elsőnél törekedni kell a várandósság fenntartására a másiknál nem. Emiatt mindkét csoport haláleseményei önálló vizsgálódást igényelnek (az érett szülöttek nem képzik jelen elemzés részét a továbbiakban).

Milyen társadalmunkra jellemző következtetést kívánunk levonni az éretlen csecsemőhalottak halálából?

Az ugyebár elképzelhetetlen mindenki számára, hogy a szóban forgó koraszülés események ne orvos szeme láttára történnének, így ez egyértelműen a szülészet és neonatológia orvosi szakmák, azokon belül is – a fentiek miatt – a koraszülés betegség egyik sarokszáma. Ezt az élveszületések számával elosztva nem igazán kapunk értelmezhető értéket, ráadásul az az 1. részben elhangzottak duplán érvényesek (175 halott a 335-ből a 32.hét előtt született 2019-ben), ebből következik, hogy a hányados alapján nem lehetséges cselekvési program megfogalmazása. Így ez engem arra enged következtetni, hogy az évente 100-200 nagyon kis súlyú, „nagyon” koraszülöttek személyes és családi tragédiájából ne akarjunk egész társadalmunkra vonatkozó következtetéseket levonni. Fogadjuk el azokat, akiket az orvostudomány XXI. századi lehetőségei adnak számunkra és hagyjuk meg az éretlenül születettek egyedi, személyes történetét a család és az őket segítők közösségében. Támogatást számukra úgy adhatunk, ha kérdéseikre országos adatok alapján közösségi szintű válaszokat kapnak: Mennyi az esély az érintett magzat életben maradására (ha az adott várandóssági héten beindul a szülés)? Mennyi az esély súlyos szövődményre? Mennyi az esély enyhe szövődményre? Mennyi a koraszülés esélye (az orvosszakmát és társadalmunkat érdeklő) különböző kitettségek esetén? Mennyibe kerül az ellátás? Meddig kell kórházban maradni? Ezek a kérdések jelenleg az orvos-beteg kapcsolatokban hangzanak el. Amellett, hogy országos adatokhoz az orvosszakma is igen nehezen vagy sehogy sem fér hozzá, a vélelmezetten nulla esély esetén is „életmentés” a kötelezően előírt cselekvési program.

A 18. ábrából sejthető, hogy – bármilyen definíciót is alkotunk – koraszülés mindig lesz és a 14. ábráról az is látszik, hogy (a logikának megfelelően) minél éretlenebb az újszülött, annál kisebb az életbenmaradási esélye, mindezekből következően a koraszülöttek halálának megelőzését a koraszülések megelőzésével tudnánk „legegyszerűbben” kivitelezni. Annak vizsgálata azonban, hogy a koraszülés számosságát hogyan tudjuk csökkenteni vagy egyéni kockázatát beazonosítani, a halálesetek nem az élveszületések, hanem a várandósságok számával, élőt-szülések számával, 32. várandóssági hét előtt élőt-szülések számával, a megindult, de orvosi segítséggel késleltetett szülések számával, a megindult, de orvosi segítséggel késleltetett 32.-34. várandóssági hét közti szülések számával (s a többi) való összehasonlításaival lehetséges. Ezek viszont már nem a demográfia, hanem az egészségügy számai lesznek…

2021-ben mindannyiunkat egyszerre érintő betegség esetén a társadalmi kíváncsiság mélysége tetten érhető napi vezető híreinkben. Honnan informálódhat az, akinek „csak” 100-200 ezer, 10-20 ezer vagy 1-2 ezer embert érintő kórsággal gyűlik meg a baja? Így hát nem is az a jó kérdés, hogy hol vannak az államilag garantált validitású adatok, hanem hogy hogyan kívánjuk becsatornázni a magyar egészségügy számait közéletünkbe?

“… összes társadalmi, anyagi és szellemi viszonyaink minél tökéletesebb, minél pontosabb ismerete nemcsak a Kormánynak, hanem és még inkább a nemzetnek magának, összes haladásunknak fekszik legfőbb érdekében.” Keleti Károly, Hivatalos Statisztikai Közlemények, I. évfolyam, I. füzet, előszó, Pesten, 1868.

Folytatás következik…

Szintay István

Ajánlott irodalom: 

Dr. Csákány M. György – A szülészeti adatszolgáltatás helyzete hazánkban (Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 2010, 12. évf. 2. szám)

Ajánlott muzsika: Daft Punk – Around the world

Hozzászólás írása