Az orvos-beteg találkozás folyamata

Mi(k)re tanít minket polgártársunk halála? – 6. rész

Tartalmi szempontból az orvosi munka 3 jól elkülöníthető fázisra oszlik: vizsgálat, véleményalkotás, terápia. E 3 fázis egysége alkotja az orvosi felelősséget, úgy, hogy az egyes fáziselemek elvégzésére – az orvos felelőssége mellett – kiképezhetők nem orvos szakemberek is, sőt bizonyos esetekben magát a vizsgálatot bizonyosan gépek végzik (pl.: 24 órás vérnyomás mérés). Az orvosi munkavégzés egy orvos-ügyfél találkozás során azonban nem kötelezően tartalmazza mindhármat egyszerre. A sebész az ambulancián diagnosztizálja a sérvet (vizsgálat és vélemény alkotás) és egy következő alkalommal a kórházban operálja meg (terápia), a háziorvos csak megvizsgálja a pácienst és elküldi laborvizsgálatra, azért, hogy a labor eredmények birtokában újra gondolkodni tudjon és lehet, hogy a laborból még mindig nem tud véleményt alkotni és egy újabb vizsgálatot rendel el.

Tehát lehetséges, hogy egy beteg egy betegségének gyógyítása több vizsgálatból, 1 vélemény alkotásból és akár több terápiából is áll (több gyógyszert is felírunk egyszerre). Ezekből következik, hogy egy orvos-ügyfél találkozás nem kötelező jelleggel tartalmaz pontos diagnózis alkotást, ugyanis lehetséges, hogy a vélemény alkotás az adott találkozó időpontjában – információ hiányában – még nem lehetséges. Például a mentőorvos az acut coronária szindróma kifejezést használja (ami, betegségek és állapotok klinikai csoportja, nem a BNO-10 szabályai szerint.), a pontos bal elülső leszálló koszorúér elzáródás diagnózist csak az invazív kardiológus lesz képes felállítani. Sűrűbben fordul elő, hogy már ismert betegséget kezelünk (pl.: magas vérnyomás), sőt előfordulhat, hogy csak egy alkalommal véleményezünk új diagnózist és utána a páciens élete végéig ez nem változik. Így egy terápia beállítás/nyomon követés célzatú orvos-beteg találkozás során ugyan nem véleményezünk ÚJ diagnózist, de a már ismertet könnyedén feltüntethetjük az adatszolgáltatásunkon. (ha több ilyen betegség van jelen páciensünknél egyszerre, akkor bármelyiket ezután is bármikor).

Ha a társadalmunkkal együtt élő betegségek/állapotok számbeli és időbeli alakulását kívánjuk mérni (pl.: egy naptári napon egy betegség tekintetében a betegek, gyógyultak, elhunytak száma), akkor egy polgár egy betegségével kapcsolatban a kezdeti időpontot, a vég időpontot és a vég kimenetelét (gyógyult, meghalt) szükséges gyűjtenünk.
Egy páciens lágyéksérv betegsége a következő ORVOS-BETEG találkozásokból állhat:
● háziorvosi vizit (nulla, egy vagy több alkalom is lehet, az utolsónál sebészetre irányítanak)
● sebészeti járóbeteg megjelenés (vizsgálat és vélemény alkotás, egy vagy több alkalom is
lehet, az utolsónál műtéti kezelésre alkalmas sebészetre irányítanak)
● sebészeti, műtét előtti betegvizsgálat
● lágyéksérv műtét (Lichtenstein szerint)
● sebészeti, műtét utáni betegvizsgálat(ok) (még a műtétet végző intézményben)
● műtét utáni hazabocsátás
● sebészeti járóbeteg megjelenés (műtét utáni kontroll, nulla, egy vagy több alkalom is lehet)

A kezdeti és vég időpont meghatározása – még ebben a legegyszerűbbnek tűnő példában is – definíciós szükségletet kelt: Háziorvos diagnosztizálhat-e sérvet? A műtét napján hazabocsátott páciens gyógyultnak minősíthető? Vagy műtét +2 hét? Vagy a műtét utáni kontroll feladata a gyógyulttá nyilvánítás? Mi van, ha a gyógyult beteg elégedett és nem megy el a kontrollra? Telefonon keresztül meggyőződhet a sebész, hogy páciense meggyógyult? Ezt hogyan könyvelje? E kérdések megválaszolása mérési pontosságot növelne. Válaszok nélkül – a lágyéksérv tekintetében – az első sebészeti találkozás és a műtét utáni hazabocsátás (+? hét) időpontjai használhatóak fel kezdeti és vég időpontként. Ez a pontatlanság megengedhető, ha éves statisztikát kívánunk készíteni, de megengedhetetlen, ha napra pontos információkra van szükségünk.
Ha a fenti lágyéksérv műtétet altatásban végezzük, akkor a felsorolás az alábbi orvos-beteg
találkozásokkal egészül ki:
● altatás előtti vizsgálat
● altatás

E két orvos-beteg találkozás jellemzője, hogy nem jár BNO rendszer szerinti diagnózis alkotással. Altatás előtt csupán egy kérdés van: Altatható a beteg? 3 válaszlehetőséggel: igen, nem, később válaszolok (további vizsgálatok szükségesek). Az altatás alatt viszont percenként végzünk diagnosztikát, melyről kötelezően jegyzőkönyv is készül, ezen diagnózisok összefoglalásának logikailag nincs értelme. Az egyes orvosi szakterületek nem csak az időponttól, hanem akár feladattól/épp végzett funkciótól függően eltérő információ közlési lehetőséggel rendelkeznek.
A páciens társbetegségei, életkora, életmódja függvényében szükség lehet továbbá labor, képalkotó, kardiológia szakorvosi vizsgálatokra, gyógytornára is, valamint a műtét körüli néhány órától több napig terjedő ápolásra. Azaz az orvos-beteg találkozáson túl létezik gyógytornász-beteg, ápoló-beteg találkozás is, ezek időben átfedhetik egymást, éppúgy, ahogyan egy intenzív osztályon ápolt sebészeti beteget a sebész és az intenzíves közösen kezel, mindkettejük szaktudása szükséges, hogy a beteg hazatérjen. Hogy melyik egészségügyi személyzet-ügyfél találkozásból milyen és mennyi, illetve egyáltalán van-e a betegségek (és rendszerműködés) szempontjából releváns információ, az szakma-, feladatkör és funkció specifikus.
Ha a kötelezővé tett műtét utáni kontroll(ok) feladatává tesszük a gyógyulttá nyilvánítást, akkor a lágyéksérv műtét miatti teljes kórházi tartózkodásból nincs is diagnózis típusú információ, amire szükségünk lenne a lágyéksérv betegségek számának alakulásának megfigyelésében. Azaz a tervezetten, lágyéksérv operáció elvégzése céljából történő orvos-beteg találkozáshoz kapcsolódó „lágyéksérv betegség” adat tulajdonképp felesleges információ. Ebből következően a rendszer szervezéshez, üzemeltetéshez szükséges információknak nem KELL szükségszerűen tartalmazniuk diagnózist.

„Azokat az orvosi vizsgálatokat, ahol a kutatók aktívan befolyásolják az expozíciót, kísérletes vizsgálatnak, azokat, ahol csak passzívan feljegyzik, hogy mi történt, de nem befolyásolják azt, megfigyeléses vizsgálatnak szokás nevezni. (…) A megfigyeléses vizsgálat sok esetben úgy néz ki, hogy adatbázisokból kérdezünk le alanyainkra vonatkozó információkat itt a kutatás tehát nem azt jelenti, hogy fizikailag alanyokat kell kezelnünk, hanem azt, hogy a számítógép előtt ücsörögve lekérdezéseket kell írogatnunk. A kettő bonyolultságát nem lehet egy napon említeni!” (Ferenci Tamás: Az orvoslás tévedései cikksorozat, Interpress Magazin 1 . E cikksorozatot minden, emberi lélekszámot tartalmazó statisztikákat olvasó és értékelő számára szívesen ajánlom.)

A megfigyelés módszere a szisztematikus adatgyűjtésen, rendszerezésen, tároláson és hozzáférhetőségen alapszik. Államigazgatási rendszerünkben számos szisztematikus adatgyűjtés létezik államigazgatási szerveink feladataiknak, funkcióiknak, alapító okirataiknak megfelelően. Adatkezelési szabályaikat az Alaptörvény és számos jogszabály rögzíti, melyek szigorát jól jelzi, hogy az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér 5-ös biztonsági fokozatú, a bankrendszerünk 4-es. Éppúgy, ahogy a bankszámla adataink, az egészségügyi adataink is biztonságban vannak. Nincs tudomásom arról, hogy bármely polgár betegsége az adatbázisból „derült volna ki”. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő és jogelődje az Országos Egészségbiztosítási Pénztár bizalmat megalapozó gyakorlatot folytatott és folytat a személyes adatok kezelése tekintetében. 

Minthogy az egészségügyi személyzet-ügyfél találkozások átfedhetik egymást szükséges egy adat allokációs (rendszerezési) szabály bevezetése: Mi jelentse az 1-et? Hagyományosan az orvos-beteg találkozás az adatallokációs alap, úgy, hogy a sebészeti kórházi osztályos tartózkodás alatt folyamatos sebész orvos-beteg kapcsolatot feltételez. Ez nem életszerű, hiszen a sebész orvos nincs páciense társaságában betege kórházi tartózkodása alatt mindvégig. Bonyodalmat okoz továbbá, hogy ha műtét után 1 napot intenzív osztályon kell töltenie a betegnek, akkor az egy újabb intenzíves orvos- beteg találkozást (eseményt) és egy új sebész orvos-beteg találkozást (intenzív után a hazabocsátásig) generál. Egyik betegnél ugyanaz az ellátás egy eseményből, míg egy másiknál 3 eseményből áll. Miért mondhatom, hogy ugyanaz? Mert az egészségügyi személyzet cselekvési „programja” ugyanaz, csak a páciens életkora, társbetegségei, életmódja, genetikája, orvoshoz fordulási szokása és ezekkel összefüggően a kezelésre adott reakciója különbözik, melyek a személyzet szándékaitól függetlenek. Nevezzük ezt a cselekvési programot TEVÉKENYSÉGNEK. A tüdőgyulladás kezelési stratégiája a háziorvostól az egyetemi intenzív klinikáig megegyezik: kórokozó specifikus terápia (antibiotikum), légúti váladékmobilizáció (köptető, légzőtorna), supportív terápia (támogató terápia: szervtámogató, szervpótló gyógyszeres és egyéb kezelések). A betegség lefolyása alatti esetleges szerv károsodások/elégtelenségek mértéke határozza meg, hogy képesek vagyunk-e legyőzni a betegséget otthon, orrszondán keresztüli oxigénnel kórházban, lélegeztetőgép terápiával az intenzív osztályon vagy sehogy.

Adatallokációs alapnak az egészségügyi rendszer-ügyfél interakciót javaslom. Nevezzük ezt ELLÁTÁSI ESETNEK. Ez a definíció megenged személyes és más (online, telefonos) kapcsolati formákat is, lehetőséget teremtve a sebésznek (amennyiben a sebészek fóruma jóváhagyja), hogy akár telefonon meggyőződjön lágyéksérvvel operált betege gyógyulásáról úgy, hogy lehetősége is van ezt jogszerűen könyvelni. Egyszerűbben fogalmazva az ellátási eset az ajtón való belépéstől a kilépésig terjedő időtartam, ahol az ajtó a járóbeteg rendelés ajtaja, a kórház ajtaja vagy a videochat ablak a számítógépen.
Mennyiségi szempontból az orvosi munka ugyanolyan paraméterekkel mérhető, mint bármely más személy munkája. Amióta a főníciaiak feltalálták a pénzt és az egyiptomiak az idő mérését még választhatunk is milyen módszer szerint kívánjuk kifejezni. Hogy egy orvos egy beteggel egy orvos- beteg találkozás alatt mennyi időt töltött, mérhető adat. (A nélkül is jó pontosság érhető el, hogy GPS nyomkövetőt szerelnénk az egészségügyi személyzetre.) Ez a téma egy önálló „Mennyibe kerül nekünk polgártársunk halála?”, azaz mennyibe kerül betegségeink gyógyítása és primer prevenciós tetteink finanszírozása témájú sorozatot is megérne.

Folytatás következik…

Szintay István

Előző részek:

Gondolatok a halálokokra vonatkozó statisztikáról

“Több évet élhetett volna még…

A kötelező halottkémléstől a halottvizsgálatig

A BNO-10 kódokról

1 halálok vs. 1 teljes élet

Hozzászólás írása