„Az erkölcsi szorongás akkor jelenik meg, mikor tudjuk, mi a helyes cselekedet, de az intézményi korlátok miatt szinte lehetetlen véghezvinni azt.” – Interjú

Démonaink a segítő szakmákban: kiégés és morális sérülés II.

A „morális sérülés” hazánkban még kevéssé megfigyelt, de az egészségügyben dolgozók mindennapjaiból jól ismert jelenség, mely alapjaiban véve teljesen különbözik a már tárgyalt kiégés szindrómától. Urbán Éva klinikai szakpszichológussal és pszichoterapeutával, a Mental for Doctors kezdeményezés egyik alapítójával beszélgettem erről a még kevéssé ismert jelenségről és összefüggéseiről a rejtett tantervvel. 

Milyen pszichés terhelés éri az egészségügyi dolgozókat?

Az egészségügyi ellátásban dolgozókat, többségében, hasonló lelki megterhelés éri, mint más segítő szakmák (rendőr, tűzoltó, stb.) esetében. Az orvosok esetében már jól körüljárt téma a szakirodalomban a rejtett tanterv (hidden curriculum) jelensége. Ez azt jelenti, hogy a medikusok a képzés során viselkedésmódokat, betegre való reakciókat, egymással kapcsolatos visszanyúlásokat sajátítanak el. Ez tulajdonképpen a mellékterméke a szakma oktatásának. ( A tanagyag átadásakor képviselt értékek az empátia, a szenvedés enyhítése, a bizalom, az együttérzés és az önbírálat. A rejtett tanterv, amely a szakmai tananyagon túlmutat, tulajdonképpen azon egyéb hatások összessége, amelynek eredményeként attitűdök alakulnak ki, ami többek között érzelmi távolságtartásban, hivatás felsőbbrendűségében és a nem-reflektív hivatásgyakorlásban mutatkozik meg. – szerk.) A hallgató elsajátítja például, hogy a beteggel távolságot kell tartani, nem kell érzelmileg azonosulni. Ez a kialakult attitűd vezethet el oda, hogy mikor orvostanhallgatóknak tartottam előadást, és a pszichodráma során egy beteg nőgyógyászati vizsgálata volt a szituáció, azt a résztvevő kb. 30 férfi végighumorizálta. Nyilvánvalóan szükség van valamilyen szintű érzelmi távolságtartásra, de sokszor a szakemberek már teljesen elszakadnak az érzések átélésétől. Ezen a pszichológia ismeretek és az orvosi kommunikáció oktatása-Magyarországon az egyes klinikákhoz tartozó Magatartástudományi Intézetek ennek a vezető szervezetei- illetve a szakmai identitás művelése tudna segíteni. Arra vonatkozóan is vannak szórványkutatások, hogy a szakdolgozói attitűdöt mennyire befolyásolja a rejtett tanterv.

A kutatások azt mutatják, hogy önmagában az orvostársadalomnak rosszabb az egészségmagatartása, ill. a kontroll állandó kézben tartása miatt több a feszültség ezen a pályán. A különböző szakterületeken különböző mértékű, jellegű pszichés terhelésnek vannak kitéve a dolgozók, így például a pszichiátriai területen magasabb az öngyilkosság és a függőség kialakulásának aránya. Veszélyeztetettebbek a sürgősségi ellátásban dolgozók, ill. a nők. Utóbbiak azért, mert otthon terheltebbek, ebből kifolyólag jobban szétforgácsolódik az életük.

Mit jelent a „morális sérülés” fogalma?

Fiatal fogalom, amely valójában a katonai használatból került át az egészségügyi kontextusba. A katonák egy háborús szituációban többször kerülnek olyan helyzetbe, hogy a parancs teljesítéséhez olyan dolgokat kell megtenniük, ami nem felel meg a személyes értékrendjüknek. Andrew Jameton vezette be a fogalmat a 1984-ben megjelent „Ápolói gyakorlat: az orvosi kérdések” címmel, ahol „morális szorongásnak” nevezi a jelenséget: „Az erkölcsi szorongás akkor jelenik meg, mikor tudjuk, mi a helyes cselekedet, de az intézményi korlátok miatt szinte lehetetlen véghezvinni azt.” Ilyen helyzetekbe bármikor belekerülhet az ember a munkahelyén, elég csak egynémely, a COVID-19 járvánnyal kapcsolatban felmerült egészségüggyel kapcsolatos kérdésre gondolni (pl.: megfelelő védőfelszerelés).
Huzamosabb ideig kitéve lenni egy ilyen jellegű hatásnak akár poszt traumás distressz szindrómához is vezethet. Problémák lehetnek az étkezéssel, alvással, megtörténhet a pályaelhagyás, ország elhagyás.

A magyar szakirodalomban nem jelenik meg ez a problémakör, orvosoknak és pszichológusoknak kellene bevezetnie a köztudatba ezt a fogalmat, ami eddig csupán a pandémia kapcsán került szóba a manstream mediában.

A mindennapokban ritkán gondolkodunk rendszer szinten. Az emberek nagyrésze nem gondolja, hogy a politika közvetlenül hatással lenne az életére, mint ahogy az egészségügyi dolgozók sem gondolják, hogy a szakmapolitika közvetlen hatással lenne a munkájukra. Ez a széttöredezett valóságészlelés az oka annak, hogyha észreveszik, valakivel valami probléma van, akkor az az általános vélemény, hogy biztosan dolgozóval van baj, talán kiégett. Miközben  lehet, hogy semmi gondja nem lenne, ha a munkájához szükséges körülmények megfelelőek lennének. Tehát nem a személy szintjén van az igazi probléma oka , ahogy az a kiégés esetében lenne.

A jelenlegi munkakörülmények másik szempont szerint is vizsgálhatók, tegyük fel a kérdést, normális-e az, ahogy a társadalom az orvosaihoz viszonyul? Az archaikus társadalmakban, – gondoljunk csak a természeti népekre Afrikában, Dél-Amerikában – a gyógyítók a közösség megbecsült tagjai. Ahogy itthon is a falu orvosa a közösség megbecsült tagja volt, ma már eltűnőben van ez. Ezzel szemben a nyugati orvoslásban megfigyelhető és a szakmák egymáshoz viszonyított presztizsméréseiben is látható, hogy tulajdonképpen csökkent  az orvosok megbecsültsége, anyagi szinten mindenképpen lemaradtak más szakmákkal szemben. Átalakult orvos-beteg kapcsolat is, melynek folyományaként a beteg kiszolgáltatottság nagymértékben csökkent. (Ez akkor is így van, ha a betegek kiszolgáltatottsága így is jelen van az ellátás során.). A centralizált ellátások, a kizárólag a szakértelemre helyezett hangsúly, a technikai jómód mind ennek a kapcsolatnak a teljes elszemélytelenedéséhet segíti. Úgy gondolom, ennek ellenére meg lehet találni az megfelelő egyensúlyt ezen elemek között. Tárgyiasodott az ember, mint paciens, többek között a rejtett curriculum miatt kialakult távolságtartás és az ennek folyományaként megjelenő szakmai felsőbbrendűség élménye miatt. Évekkel ezelőtt egyszer, kórházi tartózkodásom során az idősebb orvos nem köszönt, mikor belépett a kórtermembe, mintha ott se lennék. Ez a jelenség például ennek a rejtett curriculum hatására kialakuló attitűdnek az eredménye. Ugyanakkor, talán  a javuló kommunikációs-pszichológiai képzés, a változó közhangulat és emberszemlélet hatására, nekem úgy tűnik, a fiatal orvosoknál kevésbé jellemző ez az attitűd. Ők alakítottak ezen a szemléleten és igyekeznek valamiképpen immunizálni magukat a rejtett curriculum hatásaival szemben.

Úgy gondolom, hogy ezek az attitűdök ugyanúgy elterjednek az orvosoknál, mint az ápolóknál, utóbbiak azonban sokkal inkább erős csoportot képeznek és lojálisabbak egymással. Ezzel szemben az orvosoknak inkább megvan a lehetősége rá, hogy a kollégáik felett basáskodjanak, gyakran büntetlenül. Gondoljunk például a sebész rezidensekre akik nem kapnak nagyobb műtéteket, ha a főorvosok érdeke úgy kívánja. Itt hívnám fel a figyelmet arra, hogy nem csupán a társadalom, maguk az egészségügyben dolgozók sem becsülik meg egymást kellőképpen.

A méltó orvos-beteg kapcsolatot rombolja a hálapénz kérdése is. Meggyőződésem, hogy a hálapénzt legközelebbre adják, de erről elég sok fórum értekezik mostanában. A különböző szintű ellátások során sok esetben sérül a  betegbiztonság. Ez azonban nem mindig az adott szakember mulasztása, hanem a nem megfelelő körülmények hozadéka, így szintén rendszerszintű probléma. Folyamatos az utánpótlás hiánya, itthon pedig alig takargatottan, de lényegtelen ágazattá vált az egészségügy. Mindez  együttesen vagy egy-egy hatás, állapot hosszú ideig fennállva, morális sérüléshez vezethet, hiszen a szakember egyszerűen a körülmények miatt nem képes az etikai-morális értékrendjének megfelelő ellátást nyújtani. Képtelen a rajta kívül álló tényezők befolyásolására. Gyakori visszatérő érv az  orvos barátaim-klienseim szájából: ” nem tudom ott hagyni, mert akkor mi lesz a betegekkel…ha én eljövök egy orvos marad vagy egy sem…” Itt is összetűzésbe kerül a morál, az elkötelezettség és a külső körülmények, s nincs jó választás. Ez nem az egyén problémája, hanem a az egészségügyi ellátó rendszeré: elő sem lehetne fordulnia annak, hogy ne legyen megfelelő számú személyzet.  A politikai szintű mulasztás egyénre gyakorolt lélektani következményeit- köztük a morális sebzettséget is-  szintén a dolgozók viszik el.

Milyen hatással bír hosszú távon, ha nem foglalkozunk a morális sérülést elszenvedőkkel?

Bármeddig hanyagolható a probléma kezelése, talán ezért is extrém magas az orvosoknál a suicid viselkedés. Ez az arány világszerte magas egyébként, illetve sok a lélektani- és a krónikus megbetegedés. Ennek oka, többek között a sok ügyeletből fakadó rendszertelen életmód, fizikai leterheltség. Alapjaiban véve, magán a diszfunkcionális rendszeren kellene változtatni.

Hogyan lehetne kezelni ezt a problémát?

A képzés során a legtöbb egyetemen a hallgatók rendelkezésére állnak tanácsadói irodák, ahol mentális támogatást lehet kapni, de azt követően megáll a sor. Nincs olyan országos hálózat, ami ismeri az orvosok, egészségügyi dolgozók speciális lélektani problémáit és szisztematikus segítséget nyújtana. Lehet, hogy erre alkalmas lenne a foglalkozás-egészségügyi orvosi rendszer, ha integrálnának ide hozzáértő szakembereket.

Előző interjúnkban a Mental for Doctors kezdeményezés is bemutatásra került. Az egészségügyi dolgozók számára pszichés segítséget nyújtó csapat nagyobbik része úgy döntött, hogy meghosszabbítják a tevékenységüket szeptemberig. Céljuk megszervezni az egészségügyi dolgozók mentális támogatását, biztosítva az első alkalmakat megelőzés képpen. Ez a krízisintervenció 1-5-6  vagy akár szükség esetén 10 is alkalmat jelent, továbbra is pro bono módon, bármilyen pszichés probléma esetén.

Gresz Ágnes

Hozzászólás írása