Jogviszony ellenőrzés

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló Korm. rendeletben meghatározott finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató;

  • az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően,
  • transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően,

a TAJ-t igazoló hatósági igazolvány bemutatása után ellenőrzi a NEAK nyilvántartásában, közvetlenül elektronikus úton (on-line), hogy a személy az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e.

TAJ-kártya hiányában az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 4. § (5) bekezdésében meghatározott adatok hitelt érdemlő igazolását követően kerül ellenőrzésre a jogviszony.

Kivételt képez a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás.

A 14. életévét be nem töltött személy esetében az ellenőrzést minden egészségügyi szolgáltatónak egyszer, az adott személy első alkalommal történő ellátása során kell elvégeznie. Az ellenőrzést adott ellátási formában egy napon nyújtott szolgáltatások számától függetlenül egyszer kell elvégezni.

Az egészségbiztosító tájékoztatása szerint a jogviszony-ellenőrzés során a rendszer a következő jelzéseket adhatja a szolgáltatónak a jogviszonnyal összefüggésben:

„ZÖLD lámpa” – TAJ érvényes, jogviszonya rendezett”;

Érvényes biztosítással rendelkezők esetén jelenik meg.

„PIROS lámpa” – TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen”;

A jogviszony rendezetlensége esetén az egészségügyi szolgáltató nem tagadhatja meg az ellátás elvégzését, azonban a biztosítottnak rendeznie kell a jogviszonyát. Ennek ügyében a kormányhivatal megyeszékhelyen működő járási hivatalához, illetve Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatala XIII. kerületi hivatalához kell fordulnia.

Ha valaki nem kezdeményezi a jogviszonyának rendezését, a rendezetlen jogviszonnyal egészségügyi ellátást igénybe vevő személyek adatait a NEAK átadja a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak (NAV). Az adatok alapján a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítését az adóhatóság ellenőrzi. Amennyiben járulékfizetésre vonatkozó adatokat nem találnak, a NAV megkeresi az ügyfelet annak érdekében, hogy igazolja az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságát. Az egészségügyi szolgáltatásra jogosító alap jogviszony hiányában egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetni.

A megkeresés eredménytelensége esetén az egészségügyi szolgáltatási járulékot az adóhatóság hivatalból előírja.

Az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettségről a biztosítási jogviszony megszűnésének bejelentésétől számított 8 napon belül az állami adó- és vámhatóság tájékoztatást küld a fizetésre kötelezettnek (a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény 45. § (3) bekezdés és 71. § (1) bekezdés).

„KÉK lámpa” – Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen”;

A TAJ átmenetileg érvénytelenítésre került, mert azt jelentették be az egészségbiztosítóhoz, hogy külföldön létesített biztosítási jogviszonyt.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 80. § (5) bekezdése szerint Az a TAJ számmal rendelkező személy, aki valamely EGT tagállamban, illetve Svájcban, valamint a Magyarország által kötött nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban biztosított, köteles a külföldön, illetve a nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszerében létrejött biztosítását és annak megszűnését 15 napon belül bejelenteni az egészségbiztosítónak.

„BARNA lámpa”- TAJ egyéb okból érvénytelen”;

Az egészségügyi szolgáltatások csak térítés mellett vehetők igénybe. A TAJ érvényességének rendezését a kormányhivatal megyeszékhelyen működő járási hivatalánál, illetve Pest megye és a főváros esetén Budapest Főváros Kormányhivatala XIII. kerületi hivatalánál kezdeményezheti.

Ide tartoznak azok, akik a 2019. évi CXXII. törvény 46. §. (2) bekezdése alapján fizetési kötelezettségüket nem teljesítik és az ebből keletkező hátralék összege meghaladja az egészségügyi szolgáltatási járulék havi összegének háromszorosát, azaz 2020-ban 23.130 Ft-ot. Tehát akinek a havi járuléka ezt az összeget meghaladja, annak az első hónap után. Ebben az esetben az egészségügyi szolgáltatás térítésmentesen nem vehető igénybe, kivéve akkor, ha a tartozás az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt visszamenőleg kiegyenlítésre kerül.

„SÁRGA lámpa” – TAJ érvényes, de korlátozott egészségügyi szolgáltatásokra jogosult;

A lámpa azt jelzi, hogy a beteg az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ezért – a sürgősségi fogászati ellátás kivételével – nem jogosult fogászati ellátásra, külföldi gyógykezelésre, illetve a transzplantációs várólistára sem kerülhet fel.

Az e törvény szerint nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen sem jogosult nem belföldi természetes személy megállapodást köthet a saját, valamint a vele együtt élő gyermeke egészségügyi szolgáltatásának biztosítására. A megállapodás alapján fizetendő járulék havi összege nagykorú állampolgár esetén a minimálbér 50 százaléka (2019-ben 80.500 Ft), 18 évesnél fiatalabb gyermek és Magyarország területén oktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató külföldi állampolgár esetén a 30 százaléka (2019-ben 48.300 Ft). A kötött megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatás – a sürgősségi ellátás kivételével – a megállapodás megkötését követő huszonnegyedik hónap első napjától jár, kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése visszamenőleg huszonnégy hónapra megtörtént (2019. évi CXXII. törvény 49. § és 52. § (6) bekezdés).

Dr. Gresz Miklós (orvos-közgazdász, Állami Egészségügyi Ellátó Központ)

Hozzászólás írása